Приложение № 1
к приказу от _________ № ___

Заведующему МБДОУ
Детский сад № 5 «Хрусталик»
Романовской М.С.
(указать структурное подразделение
организации, фамилия, инициалы)

от _________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество муниципального служащего)

паспорт: серия ______ номер __________ кем выдан ______________________________________________
дата выдачи «__» ____________ 20___ г.,
адрес регистрации: __________________________________________________________________________
адрес фактического проживания: ______________________________________________________________
с целью исполнения определенных сторонами условий трудового договора даю согласие в
____________________МБДОУ Детский сад « 5 «Хрусталик» г Улан-Удэ___________________
(наименование структурного подразделения организации)

расположенного по адресу: г. Улан-Удэ, ул. Новгородская, д. 8, на сбор, запись, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств нижеследующих персональных данных:
фамилия, имя, отчество, сведения об изменении фамилии; фотография; число, месяц, год и место
рождения; гражданство, сведения об изменении гражданства; сведения об образовании, реквизиты дипломов,
профессия (специальность); сведения о послевузовском профессиональном образовании и ученой степени;
знание иностранного языка; сведения о присвоении классного чина, воинского или специального звания;
сведения о наличии судимости, когда и за что, факта уголовного преследования либо о прекращении
уголовного преследования по реабилитирующим основаниям; сведения о допуске к государственной тайне;
трудовой стаж, сведения о приемах, перемещениях и увольнениях по предыдущим местам работы; сведения
о государственных наградах; сведения о близких родственниках; сведения о близких родственниках
проживающих за границей и(или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства за
границу; сведения о пребывании за границей, когда , где и с какой целью; отношение к воинской обязанности
и воинское звание; домашний адрес, (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона; данные
паспорта; наличие заграничного паспорта; номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования; идентификационный номер налогоплательщика; сведения о состоянии здоровья ;сведения о
доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера; сведения из единых реестров
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
Настоящее согласие действует в течение всего срока действия трудового договора. Настоящее согласие
может быть отозвано мной в письменной форме.
«__» ____________ 20___г.

______________________/_______________/
(личная подпись)